PANDUAN
PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
Pengkajian
diambil tanggal : ……….……………….. Jam : ………………………….
I.
Identitas Penderita :
Nama : …………………………………………………………...
Umur : …………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...
Suku Bangsa : …………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………...
Pendidikan : …………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………...
Tanggal MRS : …………………………………………………………...
Diagnosa medis : …………………………………………………………...
II.
Riwayat penyakit
sekarang :
Alasan utama MRS. : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Keluhan utama : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Upaya yang telah dilakukan :
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
…………………………………………
……………………………………………………………………………………
III.
Riwayat penyakit dahulu
:
Riwayat penyakit sebelumnya :
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Allergi :
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Riwayat kesehatan keluarga : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Genogram (3 generasi) : ………………………………………………….
Keadaan kesehatan lingkungan :
..……………………………………………….
……………………………………………………………………………………
IV. Pola-pola fungsi kesehatan
1.
Pola persepsi dan tata
laksana hidup sehat
a.
Kebiasaan :
Merokok : O Ya
O Tidak …..btg./hari …
Penggunaan tembakau : O Ya
O Tidak
Penggunaan alkohol : O Ya O
Tidak
|
Olahraga / gerak badan : O Ya
O Tidak
-
Lamanya : …………………….. jam
-
Frekuensi : …………………….. kali/mg
b.
Status ekonomi :
…………………………………………………………
2.
Pola nutrisi dan
metabolisme
a.
Pemenuhan nutrisi
Waktu Jenis makanan / cairan Jumlah
Pagi ……………………………………… …………………
Siang ……………………………………… …………………
Malam ……………………………………… …………………
b.
Minum : ………………………………… L/Hari
c.
Kesulitan menelan : O
Ya O Tidak
d.
Keadaan yang mengganggu nutrisi
:
O Alergi O Nausea O Pantangan O
Anorexia
O Kelelahan O Vomiting O
Nyeri kronis
O Stomatitis
e.
Status gizi yang berhubungan
dengna keadaan tubuh:
Postur tubuh : O gemuk
O kurus
Keadaan rambut : ..……………………………………………………….
BB : …………………… TB. : ………………
Perkembangan berat badan : ……………………………………………..
Diit : ……………………………………………………………………...
Pengetahuan tentang nutrisi : ……………………………………………
Masalah
keperawatan yg muncul :
3.
Pola eliminasi
a.
Kebiasaan defekasi sehari-hari
:
Frekuensi :
…………………………………………………….
Kesulitan defekasi : ...……………………………………….………….
Faeses konsistensi : ………..…… warna ……………… bau ………..
Upaya mengatasi kesulitan defekasi : ..……………………………….…
……………………………………………………………………………
b.
Kebiasaan mictie sehari-hari :
Frekuensi :
...……………………………………….………….
Kesulitan mictie : ...……………………………………….………….
Urine konsentrasi : ...……………………………………….………….
Warna :
...……………………………………….………….
Kualitas / jumlah : ...……………………………………….………….
Upaya mengatasi kesulitan :
……………………………………………..
……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan yg
muncul :
4.
Pola tidur dan istirahat
a.
Lamanya tidur : ………………………………………...
b.
Waktu tidur : ………………………………………...
c.
Suasana lingkungan : ………………………………………...
d.
Keluhan verbal : ………………………………………...
e.
Merasa nyaman setelah tidur : ………………………………………...
f.
Gangguan selama tidur : ………………………………………...
O
Tidak ada gangguan O Bangun
terlalu awal
O Insomnia
O Mimpi buruk
g.
Kebiasaan tidur:
O Pakai
bantal O Pakai guling
O Lain-lain
h.
Upaya mengatasi kesulitan
tidur: ………………………………………...
Masalah kesehatan yang muncul :
5.
Pola aktifitas
a.
Aktifitas sehari-hari : …………………………………………..
b.
Aktifitas untuk penggunaan
waktu senggang : …………………………..
c.
Kebutuhan gerak dan latihan : …………………………………………..
Kebiasaan latihan : …………………………………………..
Upaya pergerakan sendi : …………………………………………..
Kekuatan otot : …………………………………………..
Kesulitan yang dihadapi : …………………………………………..
6.
Pola hubungan dan peran
a.
Hubungan kerja : …………………………………………..
b.
Interaksi dengan orang lain : …………………………………………..
c.
Interaksi dengan keluarga : …………………………………………..
7.
Pola persepsi dan konsep diri
a.
Body Image
-
Respon verbal dan non verbal
yang negatif disebabkan perubahan fungsi dan struktur tubuh :
O Ada O Tidak
-
Pasien tidak mau melihat bagian
badannya:
O Ada O Tidak
-
Pasien tidak mau menyentuh
bagian badannya:
O Ada O Tidak
-
Menyembunyikan/overexpousing
bagian badannya :
O Ada O Tidak
-
Perubahan dari kegiatan
sosialnya:
O Ada O Tidak
-
Perasaan yang negatif :
Ketidakberdayaan : O Ada O Tidak
Merasa tidak punya
harapan : O Ada O Tidak
b.
Self Esteen
-
Verbalisasi perasaan negatif
pada dirinya:
O Ada O Tidak
-
Expresi rasa malu:
O Ada O Tidak
-
Evaluasi diri bahwa dirinya
tidak cakap melakukan sesuatu:
O Ada O Tidak
-
Merealisasikan diri dan menolak
feed back yang positif tentang kelemahan dirinya:
O Ada O Tidak
-
Merasa canggung untuk mencoba
hal-hal baru atau situasi baru :
O Ada O Tidak
-
Terdapat riwayat seringnya
ketidaksuksesan di dalam hidupnya atau pekerjaan:
O Ada O Tidak
-
Banyak bergantung pada pendapat
orang lain:
O Ada O Tidak
-
Kontak mata jarang dilakukan:
O Ada O Tidak
-
Perilaku tidak asertif :
O Ada O Tidak
-
Terlalu banyak minta
perlindungan orang lain :
O Ada O Tidak
c.
Identitas diffusion ( Kekacauan
identitas)
-
Tidak adanya pegangan moral :
O Ada O Tidak
-
Mempunyai perasaan yang kosong
:
O Ada O Tidak
-
Mempunyai perasaan terhadap
diri sendiri yang fluktuasi:
O Ada O Tidak
-
Merasa kebingungan terhadap
jenis kelamin :
O Ada O Tidak
-
Kecemasan derajat tinggi :
O Ada O Tidak
-
Tidak bisa merasakan empati
terhadap orang lain :
O Ada O Tidak
-
Problem dalam hubungan intim :
O Ada O Tidak
-
Mengidealkan diri secara tidak
realistis :
O Ada O Tidak
d.
Depersonalisasi
-
Emosi pasien tidak responsif
O
Ada O Tidak
-
Tidak kongruen atau ideosinkrasi
dalam komunikasi:
O Ada O Tidak
-
Tidak bisa mengontrol diri
terhadap rangsangan :
O Ada O Tidak
-
Kehilangan inisiatif dan
kemampuan untuk membuat keputusan :
O Ada O Tidak
-
Menarik diri dari pergaulan :
O Ada O Tidak
-
Disorientasi waktu :
O Ada O Tidak
-
Gangguan memory :
O Ada O Tidak
8.
Pola sensori dan
kognitif
a.
Sensori
-
Daya penciuman : ………………………………………………
-
Daya rasa : ………………………………………………
-
Daya raba : ………………………………………………
-
Daya pendengaran : ………………………………………………
b.
Kognitif :
-
Proses berpikir : O
Lancar O Meloncat-loncat
-
Isi pikiran : O
Logik O Koheren O Mudah dimengerti
-
Daya ingat : O
Tinggi O Sedang O Rendah
-
Waham : O ada O Tidak
9.
Pola reproduksi seksual
a.
Kualitas hubungan dengan
partner : ……………………………………..
b.
Jumlah anak :
…………………………………………………………….
c.
Mengkaji data pengetahuan
pasien dan sikap pasien terhadap seksualitas:
-
Sumber informasi masalah
seksual : ………………………………...
-
Pengetahuan anatomi dan
fisiologi alat kelamin : …………………..
………………………………………………………………………..
-
Pengalaman mengenai siklus
seksual : ……………………………...
………………………………………………………………………..
-
Sikap pasien terhadap berbagai
variasi tentang hubungan seksual : ...
………………………………………………………………………..
-
Adanya mitos-mitos dan tabu
dalam seksualitas : …………………..
………………………………………………………………………..
-
Perihal menstruasi :
………………………………………………….
-
Kontrasepsi :
…………………………………………………………
d.
Mengkaji fungsi seksual :
-
Keadaan seksual yang terjadi
sekarang : …………………………….
……………………………………………………………………….
-
Masalah kepuasan : Individu :
…………………………………….
Partner
: …………………………………….
-
Problem ejakulasi :
…………………………………………………..
-
Problem ereksi :
……………………………………………………..
e.
Problem seksual :
-
Uraian singkat dan jelas :
……………………………………………
……………………………………………………………………….
-
Onset : Kapan : ……………………………………………………
Pelan-pelan
/ tiba-tiba : …………………………………...
Pola
: O Menurun O meningkat
O
Tidak bisa berubah
Menurut
pasien sebabnya apa ?………………………….
f.
Peranan seksual :
O Sadar sebagai
laki-laki O Wadam
O Sadar sebagai perempuan
g.
Pola perilaku seksual :
O heterseksual
O biseksual O
homoseksual
10.
Pola Penaggulangan
stress :
a.
Penyebab stress :
………………………………………………………...
b.
Mekanisme terhadap stressor :
…………………………………………..
……………………………………………………………………………
c.
Adaptasi terhadap stress :
………………………………………………..
-
Pertahanan diri sementara :
………………………………………….
……………………………………………………………………….
-
Pemecahan masalah :
………………………………………………..
……………………………………………………………………….
11.
Pola tata nilai dan
kepercayaan :
a.
Kepercayaan terhadap agamanya :
………………………………………
b.
Dampak keyakinan terhadap upaya
penyembuhan : …………………….
c.
Dampak sakit terhadap
ritualitas : ……………………………………….
V. Pemeriksaan Fisik
A.
Status Kesehatan Umum :
a.
Keadaan penyakit : O
ringan O sedang O berat
O akut O kronik
b.
Kesadaran : O
komposmentis O apatis O
somnolen
O soporous O prekoma O koma
c.
Suara bicara : O
jelas O serak O aphasia
d.
Status / habitus : O
piknik O atletik O astenik
e.
Pernapasan : RR : ………….x / menit
f.
Suhu tubuh :
…………………… C
g.
Nadi : …………… x / menit : O kuat O lemah
O reguler O ireguler
h.
Tekanan darah : …………….mmHg
B.
Sistem integumen :
Tampak pucat : O Ya O Tidak
Permukaan kasar : O Ya O
Tidak
Permukaan kering : O Ya O
Tidak
Kelainan pigmentasi : O hyperpigmentasi O Vitiligo
Eflorensensi :
Lesi : O Ya O
Tidak Lokasi :
Makula : O Ya O
Tidak Lokasi :
Papula : O Ya O
Tidak Lokasi :
Vesikula : O Ya O
Tidak Lokasi :
Pustula : O Ya O
Tidak Lokasi :
Bulla : O Ya O
Tidak Lokasi :
Erosi : O Ya O
Tidak Lokasi :
Ulkus : O Ya O
Tidak Lokasi :
Krusta : O Ya O
Tidak Lokasi :
Squama : O Ya O
Tidak Lokasi :
Spider nevi : O Ya O
Tidak
Tumor : O Ya O
Tidak
Rambut :
Ukuran : O Tebal O
Tipis
Botak : O Ya O
Tidak
Kelenturan : O Lentur O
Rapuh
Tampak kusam : O Ya O
Tidak
Kuku
Warna : O pucat O cyanosis O ikterus
Bentuk : Clubbing finger O Ya O Tidak
Irreguler
O Ya O Tidak
Permukaan
halus O Ya O Tidak
Garis
beau’s O Ya O Tidak
C.
Kepala:
Normo cephalik : O Ya O
Tidak
Simetris : O Ya O
Tidak
Penonjolan : O Ya O
Tidak
Nyeri kepala : O Ya O
Tidak
Trauma pada kepala : O Ya O
Tidak
D.
Muka :
Simetris : O Ya O
Tidak
Oedema : O Ya O
Tidak
Tics : O Ya O
Tidak
Otot muka : O Kuat O
Paralisis
Otot rahang : O Kuat O
Paralisis ka/ki
E.
Mata :
Alis mata : O Normal
O Rontok
Kelopak mata
Oedema : O Ya O
Tidak
Entropion : O Ya O
Tidak
Ectropion : O Ya O
Tidak
Konjunctiva
Hiperemia : O
Ya O Tidak
Perdarahan : O
Ya O Tidak
Sklora
Ikterus : O Ya O
Tidak
Bola mata
Tekanan : O Normal O Meningkat
Kornea: Infiltrat : O
Ya O Tidak
Discharge : O Ada O Tidak
Visus : …………………………………………..
F.
Telinga :
Tes suara bisik : …………………………………………..
Tes weber : O Simetris O
Lateralis kanan
O
Lateralis kiri
Tes rhine : O Positif O
Negatif
Sekret : O Ada O
Tidak
Serumen : O Ada O
Tidak
Benda asing : O Ada O
Tidak
Membran timpani : O Ada O
Tidak
G.
Hidung :
Deformitas : O Ada O
Tidak
Septum deviasi : O Ada O
Tidak
Mukosa : Hyperemi :
O Ya O
Tidak
Atrofis : O Ya O
Tidak
Sekret : O Mukoid O Mukopurulent O Purulent
Kurtae : O Ya O
Tidak
Bau : O Ya O
Tidak
Obsrtruksi : O Ya O
Tidak
Polip : O Ya O
Tidak
H.
Mulut dan farings:
Cheiloschizis : O Ya O
Tidak
Caries gigi : O Ya O
Tidak Lokasi : ………….
Gusi : Ulcus : O Ada O
Tidak
Perdarahan :
O Ada O
Tidak
Lidah : Parese : O Kanan O Kiri O tidak
Papila : O Normal O Atropi O Hipertropi
Selaput :
O Ada O
Tidak
Tremor : O Ya O
Tidak
Palatum : Palatoschizis : O Ya O
Tidak
Ikterus : O Ya O
Tidak
Tonsil : Membesar :
O Ya O
Tidak
Ukuran :
…………………………………………..
Selaput :
O Ada O
Tidak
Sifat-sifat :
(warna, luasnya, mudah berdarah / tidak)
………………………………………….
I. Leher
Simetris : O Ya O
Tidak
Kaku kuduk : O Ya O
Tidak
Kelenjar limphe : O Membesar
O Tidak membesar
Lokasi : …………………………………………..
Sifat :
(jelaskan bentuk, ukuran, nyeri / tidak konsistensi, pergerakan, soliter atau
multiple)
J. Thoraks
Payudara : Simetris
O Ya O Tidak
Gynecomastia O Ya O
Tidak
Bentuk :
…………………………………………………
Warna
areola : …………………………………………..
Papila
: Retraksi
: O
Ya O Tidak
Discharga
: O
Ya O Tidak
Sifat
: O Jernih O Purulent
O
Hemorrhagis
Inspeksi :
Bentuk : O simetris
O
Pencembungan :
-
Depan : O Kanan O
Kiri
-
Belakang : O Kanan O Kiri
O Penarikan
-
Depan : O Kanan O
Kiri
-
Belakang : O Kanan O Kiri
Palpasi :
Pergerakan: O Simetris
O Tertinggal
-
Depan : O Kanan O
Kiri
-
Belakang : O Kanan O Kiri
Fremitus raba : O Sama
O Lebih keras /
lunak
-
Depan : O Kanan O
Kiri
-
Belakang : O Kanan O Kiri
Perkusi :
Suara ketok : O sonor di : ………………………………….
O redup di : ………………………………….
O hipersonor di : ………………………………….
Auskultasi :
Suara napas : O vesikuler di : ………………………………….
O bronchovesikuler
di : …………………………………. O
Bronchial di : ………………………………….
Suara tambahan :
-
Suara gerak pleura : O
Tidak ada
O Ada di :
………………………………………
-
Suara bisik : O Kabus (normal)
O Jelas di
: ……………………………………...
-
Suara percakapan : O
Kabur (normal) :
O Jelas di
: …………………………….. ……...
-
Egofoi :
O Tidak ada
O Ada di :
………………………………………
-
Ronchi : O Tidak
ada
O Ada di :
………………………………………
Sifat
: O
Basah
O Kering
O Halus
O Kasar
-
Wheezing : O Tidak ada
O Ada di :
………………………………………
Inspeksi : Iktus O Tak tampak
O
Tampak, letaknya : …………………………….
…………………………………………………….
O
Terbatas
O
Melebar
Pulsasi
jantung : O Tak tampak
O
Tampak, letaknya : …………………………..
…………………………………………………..
Palpasi : Iktus O
Tak teraba O Teraba
Getaran (thrill) O Tidak ada
O ada,
fase ………………………………………..
Letak
……………………………………………..
Perkusi : Batas kanan : ………………………………………………..
Batas Kiri : ………………………………………………….
Auskultasi : Suara 1 O
tunggal O mendua
(Split)
Suara 2 O
tunggal O mendua
(split)
O normal O paradoksal
O fixed
Suara 3 O
tidak ada
O ada letak
Suara 4 O
tidak ada
O ada, letak
……………….
Lain-lain : (ejektion,
click, opening snap, mur-mur, bising pericard)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
K. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : O membuncit O
datar
O penonjolan
setempat
Tampak peristaltik : O Ya O
Tidak
Tampak pulsasi : O Ya O
Tidak
Umbilikus : O Menonjol O
Masuk ke dalam
O Caput medusae
Kulit : O Cicatrix O
Striae
O Kolateral O Atrofis
Hernia : O Umbilikus
O Inguinal O Scrotal
Palpasi
Turgor : O Normal O
Jelek
Nyeri : O Lokal O
Menyeluruh
Dugging of umbilikus : O
Ya O Tidak
Defans muskuler : O Ya O
Tidak
Fluktuasi : O Ya O
Tidak
Undulasi : O Ya O
Tidak
Hepar : O Tidak teraba
O teraba ……………… cm
Di bawah areus costae
-
Tepi : O
Tumpul O Tajam
-
Permukaan : O Rata O
Berbenjol
-
Nyeri tekan : O Ada O
Tidak ada
-
Konsistensi : O Lunak O Keras O Kenyal
Kandung empedu :
-
Murphy sighn : O Positif O
Negatif
Lien : O Teraba O
Tak teraba
Ginjal : O Teraba O
Tak teraba
Perkusi :
O Timpanik O Redup O
Pekak
Pantulan gelombang cairan : O Ada O
Tidak
Shifting dullness : O Ada O
Tidak
Batas timpanik –redup : O
Tak teraba O Teraba
Auskultasi :
Peristaltik usus : O Normal O
Mengurang
O Menghilang O Meningkat
O Suara metalik
Bising aorta : O Ada O
Tidak
L. Inguinal – Genitalia – Anus
Hernia : O Ada O
Tidak
O Hernia
inguinalis O Hernia scrotalis
O Hernia
femoralis
Pembesaran kelenjar limphe : O
Ada O Tidak
Jenis :
O Inguinalis kanan O Inguinalis kiri
O Femoralis kanan O Femoralis kiri
Tumor : O Ada O
Tidak
Absess : O Ada O
Tidak
Penis : O Normal
O Phimosis O Ulkus
O Careinems O
Jaringan parut
O Priapismus
O Sekret
Testis-serotum : O Normal O
Kriptorchismus
O Hidrochels
O Edema
Genetalia : O Vulvitis O
Bartholinitis
O Edema O Absess O Sekret
O Veruca O Condyloma
Anus : O Haemorrhoid O Perdarahan O Tumor
O Fistula O Fisura
Ekstrimitas
O Deformitas O Erythema palmaris O Arachnoidactili
Sendi : O Pembengkakan O
Nyeri gerak
Jari-jari : O Tremor halus O
Tremor kasar
O Clubing
Edema : O Pretibial O Ankle O Dorsum Pedis
O Pitting O Non Pitting
O Unilateral
O Bilateral
Tanda-tanda infeksi : O
Ulkus tropicum
O Cellulitis
O Gangren
Refleks :
Dextra Sinistra Keterangan
 |
Biceps O
: Normal
Triceps /
: Meningkat
/
: Menurun
Refleks patologis
O Babinski O Kerning
O Laseq O lain-lain
M. Tulang Belakang
O Normal O Kifosis O Skoliosis O Lordosis
VI.
Pemeriksaan penunjang : tanggal …………………….. jam ………………….
1.
Laboratorium tanggal :
………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
2.
Radiologi :
Kesan : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
3.
ECG :
Kesan : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4.
Pemeriksaan lain-lain :
………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
VII. Therapi yang sedang berjalan
1.
Obat-obatan
(Jenis obat, cara pemberian, waktu
pemberian, indikasi obat, efek samping
obat)
2.
Tindakan pengobatan
(Operasi
radiasi, tindakan lain-lain, tujuan, cara, laporan, operasi) dan program
latihan.
3.
Diet
-
Jenis diet, jumlah kalori,
macam diet.
kediri, …………………………
Mahasiswa
( ……………………………… )
0 komentar:
Posting Komentar